체외충격파 실손보험 보험금 지급 거절 대처방법

휴대전화와 PC 사용이 전 연령대에서 일상화된 이후 근골격계 질환이 급격히 증가했고 이에 따라 도수치료, 체외충격파 시술 등에 대한 실손보험 청구도 상당히 증가한 상태다.

이런 상황에서 지금 판매 중인 실손보험은 도수치료, 체외충격파, 주사료 등에 대한 횟수 제한을 과거 상품에 비해 축소해 운영하고 있으며 실제 보험금 지급 시에도 일정 횟수가 넘을 경우에는 보험금 심사가 엄격하게 진행된다.

실손보험 표준약관의 체외충격파 한도 관련 문구지만 X선 등에도 잘 나타나지 않지만 통증의 경우에는 주관적으로 느끼는 것이므로 의사의 소견서 등에 의존할 수밖에 없다.

같은 엑스레이상의 염증이 나타난 경우에도 어떤 사람은 통증을 느끼지 않는 경우가 있고, 어떤 사람은 상당한 통증을 느끼기도 한다.

이에 따라 도수치료나 체외충격파 치료에 대한 실손보험 지급 관련 분쟁이 많이 발생할 수밖에 없다.

우선 정확히 설명하고 싶은 점은 본인이 아프다고 느껴 치료를 받는 것이라면 당당하게 치료를 받고 정확하게 설명하면 기본적으로 실손보험에서 보상하는 담보에 해당하면 혜택을 볼 수 있다는 것이다.

실제 엑스레이상에 이상이 없어 보여도 본인이 통증을 느낀다면 당당하게 치료를 받으면 된다.

그런데 여기서 전제는 본인이 아프다고 느껴야 한다는 점이다.

통증의학과 등에 방문하면 의사가 진료를 받는 과정에서 실손보험 가입 여부를 묻는 경우가 꽤 많다.

실손보험이 있는 경우에는 한 번에 10만원에서 20만원 정도 하는 체외충격파 치료를 본인 부담 1~2만원 수준에서 받을 수 있기 때문이다.

본인이 통증이 심하지 않은 경우에 의사가 이러한 시술이 보다 치료에 도움이 된다는 권유에 따라 치료가 진행되는 경우에는 한두 번은 보험금 지급에 별 문제가 없지만 상당 횟수를 진행하는 경우에는 보험금 지급 심사 절차가 진행될 수 있다.

이런 분들에 대해 보상을 제대로 받는 방법을 굳이 설명하는 것이 아니라 먼저 언급하는 본인이 각종 검사와 상관없이 정말 아파서 치료받는 분들에 대해 돕고 싶다는 마음으로 아래 내용을 설명하고 싶다.

체외충격파 등의 치료를 보험사별로 차이는 있지만 일정 횟수 이상 받고 그 치료비를 청구하면 보험금 즉시 지급이 아닌 개별 심사 연락을 받을 수 있다.

개별 심사자로부터 연락이 오면 있는 그대로 사실대로 유선으로 설명하면 되고 굳이 과장하거나 필요 없는 얘기는 하지 않아도 된다.

정확히 본인 상태를 설명하는 과정에서 대부분의 보험금은 무리 없이 진행된다.

그런데 그렇지 않은 분들의 경우에는 약간의 분쟁 소지를 다퉈야 하기 때문에 이때부터는 정확하게 대처하는 것이 중요하다.

우선 보험사의 보험금 지급 심사 요청에 대한 근거를 문자메시지, 이메일, 녹음 등으로 확보해 두는 것이 안전하다.

그리고 보험금 지급심사로 인한 보험금 지연은 보험금 청구자의 귀책이 없는 경우에는 보험사가 지급하도록 되어 있어 기본적인 영수증, 진료비 상세내역서, 진단서 등이 제대로 제출된 상태라면 보험금 청구일로부터 3영업일이 지난 기간에 대해 지연이자를 청구하는 것으로도 고지해 두는 것도 좋다.

왜냐하면 보험사 담당자 입장에서 본인이 심사하는 보험금에 대해 지연이자가 발생하는 것은 신속한 심사 진행 시 줄일 수 있는 비용이기 때문에 보험사에도 신경을 쓸 수밖에 없다.

위 두 가지 사항만 보험사 심사 담당자에게 정확히 말하면 정말 본인이 아파서 받은 치료에 대해 보상받는데 무리가 없다.

그런데 보험금 지급 거절 결정이 난 경우에는 추가적으로 더 분쟁을 진행해야 한다.

우선 보험사에 지급거절 결정에 대한 근거 및 약관상 보상하지 않는 손해에 포함되는 해당 내용을 요청해 확보해야 한다.

그리고 추가적으로 해당 보험사 민원센터, 금감원 민원센터에 관련 내용을 접수하고 도움을 받아야 한다.

뜻밖에도 사람들이 잘 모르는 내용 중 하나는 해당 보험사 민원센터도 같은 판단을 하는 것으로 착각하는데 보험사 민원센터는 보상 부서와 다르기 때문에 민원이 발생하지 않고 고객 만족도를 우선시하는 부서라고 보면 된다.

만약 이러한 중재에도 보상을 받지 못할 경우 소송을 진행할 방법이 있지만 지급되는 보험금이 소액일 경우에는 시간낭비, 변호사나 손해사정사 비용낭비 등을 감안해 판단해야 한다.

대부분의 심사 담당자와 처음 유선으로 통화할 때 추가적으로 앞으로 몇 번 정도 치료가 필요한지 등을 확인하고 큰 무리가 없다면 보상을 받을 수 있을 것이고, 본인도 통증이 크지 않거나 나아진 경우라면 굳이 치료비를 추가로 발생시켜 기존에 발생했던 치료비까지 늦게 받지 않는 것이 현명한 판단이라고 생각한다.